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湿疹,请收下这篇最全终结版

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本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后,你就是小专家。

 

本文来自:儿科医师专业资料库

 

 

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目前全球范围内有10%-20%的儿童患有湿疹,发病比例相当高,为了让大家了解湿疹,知道如何正确的治疗湿疹,特书写此文。

皮肤学科界对特应性皮炎、湿疹的定义、原因等仍有很大争论,儿科与皮科间也有争论。本文中的概念、病因等是在众多指南、文献中总结,加以自己的临床经验和思考形成。如有和您目前学习、理解有不一致的地方,呵呵,那请您思考完再说话。

一、湿疹是什么?

湿疹是特应性皮炎的婴儿期(0-2岁)表现,主要表现为皮肤的瘙痒、干燥,严重者有渗出、皮肤增厚,湿疹归根到底是皮肤炎症。

解释:

1.特应性皮炎(Atopic Dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,患者往往有剧烈瘙痒,严重影响生活质量。特应性皮炎分为三期:

●婴儿期(出生至2岁):表现为婴儿湿疹,多分布于两面颊、额部和头皮,皮疹可干燥或渗出,当宝宝开始爬行时,肢体的伸处也会出现皮疹。

●儿童期(2 ~ 12岁):多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧,以亚急性和慢性皮炎为主要表现,皮疹往往干燥肥厚,有明显苔藓样变。

●青年与成人期(12岁以上):皮损与儿童期类似,主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,也可发生于躯干、四肢、面部、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害,部分患者也可表现为痒疹样皮疹。

 

 
二、湿疹的原因是什么?

目前湿疹的原因仍有争论,被大家认可的原因是皮肤屏障功能不完善,导致外界刺激物能进入皮肤内侧,导致炎症反应和皮肤过敏。

1.皮肤屏障功能不完善:

●皮肤表层的角质细胞和细胞外基质(三种脂肪成分)组成屏障,不让外界的有害物质进入皮肤内层。其中,角质细胞相当于砖块,细胞外基质相当于水泥,功能铸成一道坚固的墙,如下图。

如果家长给宝宝过度清洁皮肤(一天洗好几次澡,每次都用力给宝宝搓泥——把皮肤擦的红红的),过度使用清洁剂甚至是使用消毒剂,孩子自己抓挠皮肤,都会导致表层受损,导致细菌、外界刺激物进入皮肤内,进而产生炎症或过敏。

上图左侧可见皮肤表面完整,右面是皮肤受损,细胞间隙大,外界致病物容易进入皮肤内。

●皮肤屏障功能不好可能是遗传因素导致的。例如缺少丝聚蛋白基因,从而导致表皮内的丝聚蛋白少。丝聚蛋白第一可以拉紧角质细胞,使其排列整齐,第二能分解成为保湿因子,保湿因子形成一个防护层,减少皮肤内水分的散失,还能防止外界的刺激物进入皮肤内。因为丝聚蛋白有以上这么重要的作用,被认为是皮肤屏障功能中最重要的部分。

 

 

 

 

上图左侧是丝聚蛋白把角质细胞拉的很平整,右侧是丝聚蛋白少的时候,角质细胞排列杂乱,并且水分丧失的多。

水分丧失过多后,皮肤内细胞干干瘪瘪的,屏障功能肯定不好,并且皮肤干瘪失活后,还会释放损伤相关分子,激活免疫系统,导致皮肤炎症,从而导致湿疹。

 

2.皮肤功能不完善的时候,各种致病物质就能进入皮肤内部,导致炎症。致病物质包括细菌、病毒、真菌、过敏原、化学接触物等。除此之外,物理环境(比如太干、太热),环境污染等也都可以刺激皮肤导致湿疹。

 

3.刺激物中的一部分可以导致皮肤处的局部免疫激活,导致过敏症状出现:皮肤肿胀、痒。

 

三、湿疹和食物过敏的关系?

湿疹和食物过敏肯定有关系,但关系还没理清,目前共识是:

1.严重的湿疹和食物过敏有关系,轻度的湿疹可能无关,所以,不是所有湿疹都是食物过敏导致的;

2.食物过敏是湿疹的一个重要触发因素,而不是导致湿疹的因素(美国皮肤学会)。

3.食物过敏越严重的宝宝,湿疹发生越早、越严重。

4.食物过敏能加重湿疹。

 
四、婴儿期湿疹是什么表现?

1.湿疹多生在在生后40天以后,少数在满月内出现。

2.皮损好发生在头皮、面部、耳廓,表现为皮肤皲裂、增厚、渗液和结痂,尿布区一般不受累(因为这个区域摩擦少,湿度大,皮肤水分散失少,因而皮肤屏障功能好)。随着孩子能爬行,总是摩擦四肢的伸侧,所以在四肢的伸侧出现湿疹。18月龄时,随着孩子能走路了,四肢的关节屈屈的地方弯曲摩擦最多,所以在四肢屈侧出现湿疹。

3.这些皮损处最大的特点就是痒。而痒除了让孩子抓挠之外,还有可能导致睡眠不安,脾气暴躁。

上图是9个月大小宝宝的面部湿疹,表现为干燥、粗糙、渗液,孩子痒,这个孩子的湿疹是面部总是蹭妈妈的衬衣导致的。

上图显示湿疹一般不涉及尿布区,可以看到宝宝尿布三角区没有湿疹。

 

上图为示意图,是孩子能爬时,四肢伸侧出现的湿疹。

 

上图是下肢伸侧的皮疹,孩子痒,抓挠。

 

上图是腘窝处湿疹,就是膝盖后面的窝,这多是直立行走后出现的。

 
五、头皮湿疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么区分? 

首先,我们要知道的是婴儿的头皮部的脂溢性皮炎叫做乳痂(奶痂),也叫作摇篮头。那这个问题就好办了。

1.最主要的区别方法:脂溢性皮炎绝大部分不痒或仅仅有轻度的痒,不影响孩子饮食、睡眠,而湿疹会痒,孩子常常抓挠,影响睡眠。

2.通过皮疹的形态区分:脂溢性皮炎主要是油脂渗出来,表现为油腻外观(脂肪推挤起来)、淡黄色鳞屑的红斑或者没有红斑。湿疹表现为皮肤红、皲裂、结痂为表现,渗出型时才有黄色液体或者结成痂。总结一句话就是脂溢性皮炎主要是黄色油脂渗出(油油的)、形成颗粒、片;而湿疹是以皮肤红、干、结痂为主。

上图是脂溢性皮炎(乳痂),耳朵上也是。

3.部位不同,脂溢性皮炎好发于皮脂腺丰富部位,如头皮、外耳、面中部和间擦部位,在尿布区域会发生,而湿疹通常不发生在尿布区域。

4.脂溢性皮炎因为是母体激素影响孩子导致的,所以发生的早,多在生后1周就有,而湿疹相对晚些,生后1月左右出现。

5.有时,脂溢性皮炎和湿疹同时出现,如下图:

上图中,眉毛处就是脂溢性皮炎,脸颊处就是湿疹。

6.最后给大家说一下,严重脂溢性皮炎和湿疹治疗一样,不区分一样治疗也行,呵呵。

 
六、湿疹的治疗有哪些?

根据病因,湿疹的治疗包括:

1.所有孩子都要适度洗澡、足量使用保湿剂、必要时湿敷改善皮肤屏障功能;

2.所有孩子都要舒适的生活环境和衣着,减轻刺激—避免接触过敏原。

3.中度以上的湿疹,使用糖皮质激素外用乳膏治疗皮肤炎症,有感染时,使用抗生素软膏治疗感染,感染持续不愈,可以使用漂白浴;

4.频繁抓挠的宝宝,使用抗组胺药缓解患儿过敏症状痒。

5.必要时,使用局部用免疫调节药膏调节局部皮肤的免疫反应(过敏反应)。

6.严重的湿疹、反复发作的湿疹,选择性的忌口。

下面的条目咱们一条一条的讲解。

 
七、如何给宝宝洗澡?能用沐浴露吗?

从上面咱们可以知道湿疹不是湿导致的,是皮肤失水、干燥后外界刺激物质进入皮肤导致的。洗澡可以冲掉皮肤表面的细菌、病毒、过敏原等刺激物,并且给宝宝的皮肤充水。所以,一定要给宝宝洗澡。

每天洗澡或者隔天洗澡都行,但要注意的是:

1.水温不要超过40摄氏度,因为温度高对皮肤有刺激作用,会导致皮肤干燥,水温推荐在37摄氏度以下,最好在30摄氏度左右(国外指南多推荐27-30摄氏度)。在孩子不着凉的前提下,推荐水温尽量低些,因为水温低时,孩子痒能缓解。

2.洗澡可以提供保湿功能,但也不要太过,就是时间不要太长,5-10分钟就行,不要超过20分钟,推荐使用盆(浸)浴而不是淋浴。如果皮肤炎症特别重的时候,可以在浴盆里泡20分钟。

3.洗澡的时候,不要使用肥皂,肥皂对皮肤油脂和皮肤角质层清理的太厉害,并且多是碱性的,对儿童皮肤的损伤较大并加重湿疹。沐浴露可以使用,但是只能用到没有湿疹的皮肤处,皮肤损伤的地方,不要使用,以防浴液成分通过皮损进入体内,导致过敏、湿疹加重。即使使用沐浴露,也不要每天都用,建议孩子皮肤脏,清水洗不干净的时候再用。

4.洗澡的时候,不要给宝宝擦澡太用力,轻轻冲洗干净就行。

5.洗完澡立即给宝宝蘸干,不要用力擦干,当皮肤表层感觉润润的时就要给宝宝涂上激素软膏和保湿霜。因为这时候皮肤内还蕴含水分,过段时间再涂保湿霜的话,水分可能就散失了,涂上效果也不大了。如果皮肤炎症特别重的时候,泡好澡后,美国儿科学会推荐不用擦,直接抹上激素软膏,这样效果更好。

 
八、怎么使用保湿剂(Moisturizers)?

保湿霜涂到皮肤上后,可以增加角质层的含水量,增加皮肤的屏障功能,防止外界的刺激原进入皮肤内部产生过敏或炎症,其作用在湿疹整体治疗中,重要性占60-70%,大家一定要用好保湿霜。

1.保湿剂的选择:市面上有好多保湿剂,都宣称有保湿功能,可以用于湿疹的儿童,那到底如何选择呢?下面我们给出选择原则:

●选择软膏(ointment)或者乳膏/霜(cream),不要选择洗剂(lotion);

●不含香精的;

●防腐剂和添加剂少的;

●大品牌的;

●给孩子试用后没问题的。

 
九、如何使用糖皮质激素?

糖皮质激素是中度以上湿疹的一线用药,涂抹在湿疹处,直接治疗皮肤炎症,对急慢性湿疹都有治疗作用,并且有研究表明,不仅能减少瘙痒,还能降低皮肤金葡菌的定植。激素染膏使用得当,不会导致副作用。经皮肤吸收入体内的激素量非常非常低,家长们不要因为担心而不使用激素软膏,一定要按照疗程、足量使用激素软膏。

轻度的,仅仅是皮肤有些干燥表现的,无需使用激素,仅保湿就行。中重度的,需要使用激素软膏。

 

1.不同部位激素的选择:对于面部、会阴、皮肤皱褶处,因为吸收率高,建议使用弱效和最弱效的,对于躯干、四肢,可以使用中效、弱-中效的。经过皮肤科医生的评估,这些部位都可以使用中效、强效、超强效的,但要注意使用时长的问题。

2.激素软膏用量:一般建议成人使用指尖单位(fingertip uint,FTU)确定每次使用的激素软膏量,对于儿童来说,也推荐使用。具体为:从标准包装软管 (口径为5mm)挤到食指指尖的外用药的剂量,可以涂抹自己两个手掌范围的皮肤,一个指尖是从食指指尖到第一指节处的长度。

3.激素软膏的总量:建议对于婴儿,每月用量小于15g,对于儿童,每月用量小于30g。如果孩子湿疹严重,用量可以增加,需要在皮肤科医生的指导下用药。

4.激素软膏副作用:按照医嘱,规范使用激素软膏不会出现副作用,长期使用高强度的激素软膏,可能会导致毛细血管充盈、皮肤萎缩,但对于孩子来说,我们一般不会使用高强度的,所以基本没见过这些副作用。

 

上图是长期使用高强度的外用激素膏或者口服激素导致的皮肤变薄、萎缩,图片来自www.visualdx.com。

上图是长期使用激素后导致的毛细血管扩张,图片来自www.visualdx.com。

有些家长说,使用激素后,会留下白斑,是激素的副作用,但99.99%不是激素导致的,是皮肤炎症后色素沉着减少导致的,用不用激素都会这样,并且在皮肤炎后几个月就能逐渐消失,不用担心啦

十、何时使用抗生素软膏?

对于没有皮肤感染的湿疹,使用外用抗生素软膏没有预防作用,所以不要使用。只有有了皮肤感染表现,才推荐使用外用抗生素软膏。皮肤渗液、增厚不是感染的表现,出现化脓、脓包提示感染,如下图。因为皮肤金黄色葡萄球菌感染最常见,所以,推荐使用莫匹罗星软膏(百多邦)治疗,每日2-3次,到没有感染表现的时候停用就行啦,可使用1-2周时间。

之前我们推荐,对于明确感染的湿疹,使用抗生素软膏,至少对治疗感染是有效的。对于没有临床感染症状的,不推荐使用抗生素软膏预防。

对于反复出现金葡菌感染的,可以给孩子使用漂白粉浴,具体见第十五条。

 
十一、抗组胺药让宝宝舒服

如果宝宝总是抓挠自己,晚上翻来覆去的睡不安稳,那么提示宝宝很痒,需要给孩子止痒,处理给孩子洗个温水澡(水温尽量凉些)外,还需要给孩子用些抗组胺药物,直接减少组胺导致的痒。

推荐使用第二代抗组胺药,比如西替利嗪滴剂或者氯雷他定糖浆,根据孩子的年龄使用。如果孩子晚夜间睡眠效果极差,可以试着用扑尔敏,是第一代抗过敏药,有镇静作用,能让孩子睡个好觉。但需要注意的是,这个药可能导致孩子更加兴奋,并且含有扑尔敏的非处方感冒药与2岁以下儿童的死亡有关,所以,尽量少用。

西替利嗪滴剂的用法:

●6-12月龄: 2.5mg 每天1次 ;

●12月-2岁: 2.5mg每天1次; 最大量是2.5mg每次,一天2次(间隔12小时)。

●2-5岁:开始时 2.5 mg 每次,一天一次,可增加到2.5mg每次,一天2次(间隔12小时),或者5mg每次,每天1次。

●大于等于6岁:  10mg每次,一天1次,或者5mg每次,一天2次(间隔12小时)。 

氯雷他定糖浆用法:

●2-5岁:一次5mg,一日1次;

●6岁及6岁以上:一次10mg,一日1次。

扑尔敏的用法:

●2-5岁:一次1mg,每4-6小时一次,最大每天6mg。

●6-11岁:一次2mg,每4-6小时一次,最大每天12mg。

 
十二、不愿使用激素的二线选择

如果家长非常不愿意使用激素软膏,或者激素软膏已经使用时间太长,需要间隔使用了,这是可以试试钙磷酸酶抑制剂,对于儿童而言,就是0.03%的他克莫司软膏。他克莫司对细胞因子产生抑制作用,降低免疫反应,其效果和中效的外用激素软膏相似。

他克莫司不是激素,不会导致皮肤萎缩或其他皮质类固醇激素不良反应,但开始使用时,可能会有短暂性的烧灼感、红斑和瘙痒。

磷酸酶抑制剂可能和癌症有关,并且在2岁以下的儿童应用中,导致上感的发病率高,所以,目前只能作为二线治疗,小量、短期用于2岁以上的儿童上。使用前需要皮肤科医生评估,可以每日使用2次,使用数周。

 
十三、生活环境要舒服,避免接触过敏原。

温度:通常在22-26摄氏度之间,具体的温度根据自家情况定,目的是让孩子不出汗。汗液不是水,不仅没有保湿作用,还对湿疹的刺激非常大,导致湿疹加重。所以,家长要保证室内环境清凉,不要让孩子出汗。

湿度:空气太干燥会刺激皮肤,建议湿度保持在50-60%之间,既能让皮肤舒服,也能让呼吸道舒服,还能杀病毒、细菌,不生螨虫,可谓一举多的。

远离过敏物质:如果孩子对某些物品有过敏,那就要避开这些过敏原,不然湿疹是治疗不好的,参见的过敏原有尘螨、动物毛屑、花粉、霉菌等。所以家里面有地毯、挂毯、养小动物、种花种草的,要仔细检查下哦。如果孩子没有过敏问题,无需把这些清理掉。

注释:一些实验证明,即使对尘螨过敏,但是降低了环境中的尘螨,湿疹还是没好转,所以湿疹时,是否避开过敏原还有争议。我们推荐避开过敏原,是因为,过敏导致的问题不仅有湿疹,还有其他问题,即使不能减轻湿疹,还能减少其他相关问题呢。

衣服:建议使用纯棉、宽松、透气、无领宽口、单色、无拉链的衣服,减少孩子衣服对皮肤的刺激,减少出汗。另外,看护者抱孩子时,也要穿无领、纯棉、没有拉锁的衣服,避免刺激孩子皮肤。

干净而不是无菌:室内少用消毒剂(84等)消毒地板,尽量少用免洗手消,尽量少用湿巾,这些会把细菌杀死,免疫系统得不到锻炼,就不向抗菌方向发展,而是向过敏方向发展,导致孩子过敏、湿疹。建议让孩子接触必要的细菌,促进免疫系统向正常方向发展。

无烟环境:抽烟和湿疹呈显著相关性,不仅不能当着孩子的面抽烟,也不能在家里抽烟,因为沉积在沙发、床、地毯上的烟需要很久才能清除掉,对孩子的危害是持久的。

 
十四、湿疹时,要忌口吗?

食物过敏和湿疹可能同时存在,是严重湿疹的触发因素,单独导致湿疹的少见。所以不要发现湿疹,就开始忌口。明确和湿疹有关的食品后,再进行忌口。

推荐:

●不应该仅凭借过敏原检测阳性就避食某种食品。第一有假阳性。第二,即使准确,过敏也不一定导致湿疹。

●如果考虑一种食物过敏是湿疹的激发因素(临床吃了某种食物感觉湿疹加重,或者过敏原检测阳性),那么可以试着先避食该食品4-6周,如果湿疹没有改变,甚至加重,那么提示和食物过敏没有关系,不用忌口了;如果湿疹症状有减轻,考虑可能和食物过敏有关系,但应该再次进行食物激发实验,因为湿疹减轻可能是个巧合——以上就是食物回避-激发实验,如果确实添加后湿疹又加重了,那么就要长期避食了,建议6月。

●如果临床证明了的食物过敏,表现为其他系统表现而不是湿疹,虽然避食对湿疹治疗没什么好处,但能降低其他临床表现,降低以后过敏风险,也要忌口。

 
十五、母乳妈妈要忌口吗?

虽然目前研究认为,母乳进食后,经过消化吸收,营养物质才能进入乳汁,其原有的生物性质已经消失,不会导致孩子过敏,所以无需忌口。但是临床上确实有母亲吃完某种食物,再喂养孩子时,确实出现孩子湿疹加重的情况。所以,如果明确了这种情况,妈妈就忌口这种食品吧,但不要忌口其他食品了。

 
十六、能游泳吗?

能游泳,但要注意以下几点:

1.确保水质:看着不能感觉脏,闻着别有84消毒水的味道,适度的84消毒过的洗澡水对皮肤感染性湿疹有好处(见第十五条),不适度的84消毒液浓度是湿疹的刺激原。

2.时间别太长,不要超过15分钟。

3.游泳后,立即洗澡,蘸干涂抹上保湿霜。

4.如果发现游泳后,湿疹加重,那就不要游了。

 
2021年5月17日 15:41
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